Pendaftaran Khitan Ceria - beraniberbagi.id

Skip to content

Logo atau gambar belum ada Gambar header akan dipasang di sini

بسم الله الرحمن الرحيم

Formulir Pendaftaran Khitan Ceria 2026

Formulir Pendaftaran Khitan Ceria

DATA PRIBADI CALON KHITAN

Nama Lengkap Anak

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

Usia

Alamat Lengkap

Nama Orang Tua / Wali

Nomor WhatsApp Aktif ( untuk komunikasi terkait pendaftaran dan konsultasi pasca khitan )

RIWAYAT KESEHATAN

Apakah anak memiliki riwayat penyakit tertentu?

Ya

Tidak

Penjelasan riwayat penyakit

Apakah anak memiliki alergi obat atau bahan tertentu?

Ya

Tidak

Penjelasan alergi

Saya menyatakan bahwa data yang diisi benar serta bersedia memberikan persetujuan tindakan khitan setelah mendapat penjelasan dari tim medis.